מחלות נוירומוסקולריות
CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy)
מאת: ד”ר אלון אברהם, רופא בכיר היחידה הנוירומוסקולרית מחלקה נוירולוגית, מרכז רפואי ת”א ע”ש סוראסקי
פולינוירופתיה, המתבטאת בפגיעה מפושטת בעצבים היקפיים, עשויה לנבוע ממספר רב של גורמים. אחת הצורות החשובות של פולינוירופתיה, שהנה ברת טיפול, נקראת CIDP. במחלת ה- CIDP מתרחשת פגיעה במעטפת המיאלין כתוצאה מתהליך דלקתי. המיאלין הנה שכבה העוטפת את העצבים ההיקפיים ומאפשרת מעבר יעיל של אותות חשמליים דרכם. פגיעה במעטפת המיאלין אינה ספציפית למחלת ה- CIDP, ומתרחשת במחלקות דלקתיות נוספות של מערכת העצבים כתסמונת גיליאן ברה ו- Multifocal Motor Neuropathy, וכן בפולינוירופתיה על רקע גנטי, כגון CMT ו- HNPP, ולעיתים על רקע טוקסי או אחר. משום כך, אבחנת CIDP מתבצעת רק לאחר בחינה מדוקדקת של הממצאים הקליניים והאלקטרופיזיולוגיים, ובמידת הצורך נתמכת בבדיקות עזר נוספות.
שכיחות המחלה נעה במחקרים שונים בטווח של 1-9/100,000. על אף שהמחלה עלולה להתפרץ בכל גיל, היא נוטה להופיע יותר בגברים מבוגרים. נראה כי מהלך המחלה נוטה להיות התקפי בגילאים צעירים, ומתקדם בהדרגה בגילאים מבוגרים יותר.
הצורה הקלאסית של המחלה נוטה להיות סימטרית, ולערב את העצבים המוטוריים במידה בולטת יותר ביחס לעצבים התחושתיים. החולשה עשויה להיות הן בשרירים פרוקסימליים (כגון חגורת הכתפיים והאגן) והן בשרירים דיסטליים (כגון כפות הידיים והרגליים). מעורבות עצבי הגולגולת עשויה להתרחש בעד חמישית מהמקרים ולעיתים מתווסף רעד של הגפיים. ברוב החולים קיימת מעורבות של העצבים התחושתיים וירידה כללית בהחזרים הגידיים. בניגוד לחולשת השרירים שעשויה להיות הן פרוקסימלית והן דיסטלית, הפרעת התחושה נוטה לרוב לערב במידה בולטת יותר אזורים דיסטליים, ומתאפיינת בפגיעה קשה יותר בתחושת הרטט והמנח ביחס לתחושת כאב וטמפרטורה, כתוצאה מפגיעה משמעותית יותר בעצבים היקפיים בעלי קוטר גדול העטופים במיאלין המתווכים תחושות אלו. מעורבות של מערכת העצבים האוטונומית הנה לרוב קלה ומוגבלת, אם כי אצירת שתן עשויה להתרחש במקרים קשים. לרוב מהלך המחלה מתקדם בהדרגה, אם כי בלפחות בשליש מהמקרים קיים מהלך התקפי, הנפוץ יותר בחולים צעירים.
הסתמנות לא טיפוסית של CIDP – שכיחותן של צורות מחלה אלו נמוכה יותר, אם כי בהחלט לא מבוטלת, ועשויה לכלול מעורבות מוקדית או רב מוקדית שאינה סימטרית, פגיעה סלקטיבית בעצבים התחושתיים או המוטוריים, פגיעה דיסטלית בלבד, וקיימות צורות קשות של המחלה שאינן מגיבות לטיפולים הקלאסיים ומתווכות ע”י נוגדנים הקרויים Neurofascin ו- Contactin, וכן צורה המערבת בנוסף את מערכת העצבים המרכזית.
המאפיינים הקליניים התומכים באבחנת CIDP כוללים התקדמות של המחלה בפרק זמן גדול מחודשיים, חולשה בולטת ביחס להפרעה בתחושה, מעורבות סימטרית של הגפיים, הכוללת שרירים פרוקסימליים ודיסטליים, ירידה כללית בהחזרים הגידיים, ורמת חלבון גבוהה בנוכחות ספירת תאים תקינה בנוזל השדרה.
ישנם חולים בהם ביטוייה של המחלה מינימאליים, והשפעתה על התפקוד ואיכות החיים מזערית. במקרים אלו לא נחוץ טיפול הכרוך בסיכון לתופעות לוואי. ברם, ברוב המקרים המחלה גורמת לפגיעה משמעותית המצריכה טיפול, מאחר ובמקרים אלו הסיכוי לשיפור תחת טיפול גדול משמעותית ביחס לסיכון לתופעות לוואי. הקו הראשון של טיפולי הבחירה כולל אימונוגלובולינים, החלפת פלסמה, או סטרואידים, אשר יעילותם דומה, אולם פרופיל תופעות הלוואי שלהם שונה. לרוב, טיפול קצר משך אינו מספק, ודרוש טיפול ממושך בכדי למנוע התקדמות או התלקחויות נוספות של המחלה. על אף שברוב המקרים (כשני שליש) קיימת תגובה טובה לאחד מהטיפולים המוזכרים, בחלק קטן מהמקרים ישנה מחלה קשה ועמידה לטיפול, המצריכה שימוש בקווי טיפול חליפיים.
טיפולי קו ראשון:
אימונוגלובולינים תוך ורידיים:
אימונוגלובולינים (נוגדנים) קיימים באופן טבעי בגוף האדם, וחשובים לתפקוד וויסות המערכת החיסונית. במסגרת הטיפול, מופקים אימונוגלובולינים מנוזל הפלסמה של אלפי תורמים בריאים, ומשמשים לטיפול בחולים הלוקים במגוון של חסרים אימונולוגיים ומחלות אוטואימוניות ודלקתיות. דרך המתן הנה עירוי תוך ורידי. בתחום הנוירומוסקולרי, אינדיקציות שכיחות כוללות טיפול בתסמונת גילאן ברה ו- CIDP. ברוב המקרים בתחילת הטיפול מבוצעים חמישה טיפולים רצופים במינון כולל של 2 גרם לק”ג, ובהמשך אחת למספר שבועות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול כאבי ראש, דלקת קרום מוח, תגובה דמוית שפעת, כאבי שרירים, הסמקה, התפתחות בצקת, אי ספיקה כלייתית, כאבים, פריחה, והתפתחות קרישי דם במוח, בלב ובמערכת הוורידית.
החלפת פלסמה:
במהלך טיפול זה, מתבצעת החלפה של נוזל הפלסמה של החולים, בנוזל תחליפי ע”י מכשיר ייעודי. המנגנון שהוצע להסבר על יעילות הטיפול כולל הסרת רכיבים פתולוגיים מנוזל הפלסמה, המונעת התפתחות נזק נוסף לרקמות ועשויה לאפשר התחלת תהליך ריפוי. ברוב המקרים בתחילת הטיפול מבוצעים חמישה טיפולים בפרק זמן של עד שבועיים, ובהמשך אחת למספר שבועות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול ירידה ברמת הסידן, דלדול גורמי קרישה ונוגדנים, שוק אנפילקטי, פגיעה בריאות וזיהום.
סטרואידים:
ברוב המקרים ניתנים סטרואידים בצורת טבליות. מנגנון הפעולה של הסטרואידים כולל דיכוי של מערכת החיסון, והפחתה ביכולת הנדידה של תאי דלקת, ולפיכך מהווים בסיס לטיפול במגוון רחב של מחלות אוטואימוניות. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול שינוי במצב הרוח, הפרעה בשינה, בצקת, אוסטיאופורוזיס, גירוי רקמת הקיבה, מחלת שריר, התפתחות קטרקט, יתר לחץ דם, גלאוקומה, סכרת, נמק של עצם הירך, ריפוי פצעים לקוי ורגישות מוגברת לזיהומים.
טיפולים נוספים:
מעבר לטיפולים המצוינים לעיל המהווים את הקו הטיפולי הראשוני, ויעילותם מוכחת, קיימים טיפולים נוספים כגון Azathioprine, Cyclophosphamide, Methotrexate, Rituximab. התמיכה המדעית ביעילותם של מרבית הטיפולים הנוספים קלושה יותר, ולחלקן קיימות תופעות לוואי משמעותיות, כגון לטיפול ב- Cyclophosphamide. למרות זאת, במקרים בהם קיימת פגיעה משמעותית כתוצאה מהמחלה, נהוג לנסות טיפולים מקו שני ושלישי, אשר עשויים לעיתים להוביל להטבה במצב המחלה, אף לאחר כישלון קווי טיפול ראשונים.
